申請書一覧
給付に関する書式
※申請書は全てA4サイズで印刷してください。
| 1 | 傷病手当金申請書 | |
|---|---|---|
| 2 | 出産手当金申請書 | |
| 3 | 出産育児一時金・付加金請求書 | |
| 4 | 同意書（海外出産） |
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| 5 | 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 | |
| 6 | 負傷原因届 | |
| 7 | 第三者行為による傷病届（交通事故） |
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| 8 | 第三者行為による傷病届（交通事故以外） | |
| 9 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | |
| 10 | 健康保険限度適用・標準負担減額認定申請書
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| 11 | 出産育児一時金等（兼付加金）内払金支払依頼書 | |
| 12 | 療養状況等報告書 |
- ※記号番号に代えてマイナンバー（個人番号）による申請・請求が可能です。
なお、マイナンバーによる申請・請求の場合は、備考欄にマイナンバーを記載し、マイナンバーカード両面の写し、または個人番号確認書類（通知カードまたは個人番号記載住民票等）と身元確認書類（運転免許証またはパスポート等）の添付が必要になります。
注）マイナンバーによる申請・請求は書類の提出先が健康保険組合になります。書類送付に併せて事業所に申請・請求した内容を連絡してください。