医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(家族高額療養費)

支給される額

自己負担額
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

70歳未満の自己負担限度額

区分 自己負担限度額 [多数該当]
標準報酬月額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% [140,100円]
53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% [93,000円]
28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% [44,000円]
26万円以下 57,600円 [44,000円]
低所得者 35,400円 [24,600円]
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
  • ※直近12カ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額

区分 自己負担限度額 [多数該当]
個人ごと
(外来)
世帯ごと
(外来+入院)
現役並み
所得者
現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[ 140,100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額26万円以下 18,000円(※注) 57,600円
[44,400円]
低所得 8,000円 24,600円
15,000円
  • (※注)年間上限(前年8月~7月)144,000円
  • ※直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。
  • ※75歳の誕生日を迎える月は、健康保険と後期高齢者医療制度それぞれの被保険者となるため、特例として、その月の自己負担限度額が半額になります。(誕生日が1日の場合は特例の対象外)
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。現役並み所得者に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
  • ※低所得Ⅱ:70歳以上で市町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等
  • ※低所得Ⅰ:70歳以上で被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は医療機関ごと、月単位、入院外来別、個人ごとに行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。限度額適用認定申請書により事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。「限度額適用認定証」は限度額適用認定申請書を受理した月の1日から有効となります。

参考リンク

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
  • ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合
(本人:標準報酬月額が28万~50万円「区分ウ」の場合)

医療費総額 100万円
自己負担 3割
30万円
保険給付 7割
70万円

自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給

自己負担限度額
87,430円
高額療養費
212,570円
  • ※80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

当健康保険組合はさらに付加給付を支給

最終的な自己負担
25,030円
付加給付※1
62,400円※2
  • ※87,430円-25,000円=62,400円
  • ※1:一部負担還元金、家族療養費付加金
  • ※2:100円未満の端数は切り捨て。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、合算した自己負担額から1件ごとに25,000円を控除した額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の2ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費(外来年間合算)

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

  • ※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
参考リンク

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
低所得Ⅱ 34万円 31万円
低所得Ⅰ 19万円
  • ※低所得Ⅱ:70歳以上で市町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等
  • ※低所得Ⅰ:70歳以上で被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
コラム
Column

現役並み所得者

現役並みの所得のある70歳以上の高齢者を「現役並み所得者」といい、自己負担は3割となります。健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上の人が該当します。ただし、下記のいずれかに該当する場合は、健康保険組合に届け出ることにより一般扱いとなります。

  • 年収が高齢者複数世帯で520万円(高齢者単身世帯で383万円)未満の場合
  • 被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによって、年収の判定基準が複数世帯から単身世帯となり、現役並み所得者に判定が変更される場合

前期高齢者

65歳以上75歳未満の高齢者を「前期高齢者」といいます。
前期高齢者は国民健康保険に多く加入していることから、医療保険制度間で財政調整をはかるしくみが導入されており、前期高齢者加入率の低い健康保険組合等は「前期高齢者納付金」を負担することになります。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。